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　　过去这些年里，经皮肾镜越来越细小，从24/30Fr,到16-18Fr,再到MIP/SMP，现在又出ai少女进入后怎么导入了4.8Fr的肾镜。人们大多认为肾镜的直径越小，肾镜相关并发症的发生率越低。德国和奥地利的几名医生发表ai少女进入后怎么导入了一篇综述，以批判的眼光重新审视最为流行的微型经皮肾镜碎石手术（PCNL），并探讨肾镜微创化的得与失。

　　早在20世纪80年代， PCNL就几乎取代了开放性取石手术。今天PCNL已然成为直径超过2厘米的肾结石治疗的金标准。过去15年的时间里，临床上出现了一些比传统PCNL直径更小的医疗器械，并且一直对PCNL是否尺寸越小，手术并发症发生率越低存在争议。我们将这些微创化PCNL分为三大类：中等直径（M）（miniperc，mini-PCNL和MIP），小型或超小（XS）直径（ultramini PCNL,MIP S和XS）以及极小直径（XXS）（micro-PCNL）。标准化的命名方式有助于对现有的研究进行比较。不仅镜鞘的尺寸使PCNL手术更微创,其ai少女进入后怎么导入他一些先进的经皮手术技术，例如超声引导下穿刺，一步法扩张通道，持续灌注以产生较低的肾内压，少用术后肾脏造瘘管以及原通道闭合等技术同样使得PCNL更安全。其中一些技术也被应用到了微创化经皮肾镜手术中，减少了手术创伤的同时降低了手术并发症。表1的分类涵盖了上述这些技术的所有关键特征。

　　中等尺寸（M）的经皮肾镜（miniperc和MIP M）

　　Jackman首次报道了使用输尿管镜鞘和半硬镜的mini-perc手术， 2001年，Lahme使用特殊设计的PCNL器械，一个12 Fr肾镜和一个15 Fr Amplatz鞘手术。目前，在15 Fr和18 Fr的输尿管导入鞘中还在使用这种设计。扩张时，使用“一步式”金属扩张器（图1）（RichardWolff, 克尼特林根,德国）。

　　2007年，Nagele等人又革新了该项技术(Karl Storz GmbH & Co.KG,图特林根,德国)。他不仅设计了一种新型的医疗器械，还将术语“微创PCNL（MIP）”定义为具有以下特征的微创器械：超声引导下建立通道，使用一步式扩张器，开放灌注保证低肾内压，使用“真空吸引器”取残石，使用凝血酶明胶关闭通道。最早的MIP有3种直径的鞘（15/16 Fr, 16.5/17.5 Fr和21/22 Fr）（Fig.2）。鞘可配合直径为12 Fr的肾镜使用，工作通道6.7Fr,可允许5Fr的器械通过。

　　碎石使用气压弹道或Ho:YAG激光。使用真空吸引器清除结石碎片，在持续灌流下，低压水流漩涡模拟取石钳的功能，将结石碎片吸出。

　　MIP一开始就是一种无管化手术（无需肾造瘘，但需要置入双J管），通道可以用止血粘合胶封闭（FloSeal,Baxter,德国）。

　　各种中等大小（M类）的经皮肾镜在治疗结石方面均有很好效果。将使用M类镜子的经皮肾镜手术与传统的PCNL进行比较得出：使用M类镜子后，患者的手术时间有所增加，但是其严重、次要并发症以及输血率显著降低。此外，M组患者的住院时间显著较短。这是由于大多数M类PCNL不留肾造瘘，而传统的PCNL大多留置肾造瘘管，在术后1～3天时才可摘除。然而，由于真空吸引效应，M类PCNL手术，其结石清除率要高于传统PCNL（表2）。在作者的医院里，当患者结石位于肾盂或位于上，中，下肾盏且超过12 mm时，便优先做M类PCNL。

　　小或超小（XS）经皮肾镜（ultramini PCNL,MIP S和XS）

　　2013年，Janak Desai对ultraminiperc进行了报道，该技术使PCNL的微创化又进了一步。在透视或超声引导下对目标盏穿刺，将通道扩张至13 Fr，并置入外径为13 Fr的鞘。

　　使用3.5 Fr的肾镜（分辨率为17000像素）进行检查，该肾镜被放置于6 Fr的鞘中（图3， Schoelly Fiberoptics GmbH，登茨林根，德国），生理盐水从内鞘旁流过，穿过外鞘，从而产生较低的肾内压。使用Ho:YAG激光将结石粉碎成小于2mm大小的碎片。连肾镜带内鞘撤除后，就可使用注射器向外鞘的通道内注射生理盐水，在肾盏部位形成水流进而清除结石，这就是所谓的旋涡效应或T.R.U.S.T.定义的“主动清洗”。该项技术也是无管化手术。

　　随着PCNL日趋微创化，Nagele MIP得到逐步推广[MIP 2.0尺寸为“S”和“XS”，鞘的直径为8.5/9.5Fr和11/12 Fr，肾镜为7.5 Fr（图1）(Karl Storz GmbH)]。到目前为止，还没有报道过任何相关的临床数据。在进行临床推广前，以猪肾为模型进行了很多离体试验，对肾盂内压的问题进行了深入研究。研究认为当使用小于15 Fr的鞘进行PCNL手术时，泌尿医生应多注意肾盂内压力。当使用外径小于12 Fr，内径小于11 Fr的输尿管导入鞘时，应当对灌流压进行监测（不应大于正常的肾内压，小于35 cm H2O），以免因灌流液涌入集合管从而增加出现并发症的风险（未发表的数据 图4）。当鞘的尺寸最小（XS）时，建议使用Mono-J导管或放输尿管鞘以降低肾盂内压力。当灌流液和结石碎片在一定的压力下经过Mono-J时就可达到净化效果。

　　S及XS类PCNL可显著缩小通道直径，相关并发症的发生率也较低。但新近一些研究报道的高结石清除率让人质疑，因为患者大多结石负荷较轻，选择的研究对象（结石大小和位置）也容易手术治疗。同时也应注意，这些病例在术后是否接受CT扫描，确定残石。在没有得到CT平扫（NCCT）等客观参数的情况下就对结石清除率进行比较，容易过度估计治疗的成功率，同样的，X线平片或顺行肾盂造影容易低估残余结石情况。一般来说，将来设计试验比较尿石症的不同治疗方式时，应指出结石大小，在术后经CT平扫后确定其结石清除状态。

　　该器械的一个弊病是不能使用气压弹道或超声碎石设备， Ho：YAG激光是唯一的碎石工具。

　　在作者的医院，多使用S和XS类PCNL治疗小于12 mm的肾盂结石或6～12 mm的下盏结石。

　　在作者看来，S和XS类PCNL给医生提供了更多的选择。对于RIRS用时太长且二次手术可能性较大的患者，或者因无法上镜无法软镜手术的患者，S和XS类PCNL不失为一种选择。这类手术也容易以仰卧位姿势进行。与软镜相比，使S和XS类PCNL结石清除率较高，手术并发症发生率较低并且可以弥补RIRS和PCNL手术的不足（表2）。

　　极小PCNL（micro-PCNL）

　　在找寻适合穿刺的肾盏时，当代PCNL方法的革新推动着“micro-PCNL”的发展。2011年，Bader使用内部允许光线通过的穿刺针（也称“可视针”）进行穿刺手术。Micro-PCNL所需的通道直径最小（鞘的外径仅为4.85 Fr），当结石负荷较大时，可使用外径为8 Fr的鞘（图5，PolyDiagnost，普法芬霍芬，德国）。

　　穿刺前，先插8 Fr.的输尿管导管，逆行肾盂造影。在超声或透视引导下进行穿刺。手术过程中，输尿管导管持续引流盐水及尿液，维持较低的肾盂内压。使用Ho：YAG激光和275 mm的激光纤维粉碎结石。如果使用8 Fr的鞘，甚至可以使用超声碎石。手术也是无管化治疗。主要通过自然通道以被动冲洗的方式清除结石，使用大腔道的Mono-J也有一定的净化作用。

　　作者认为，当成年患者结石负荷较轻且需获得较高的结石清除率时，XXS PCNL是最佳治疗方案。考虑到肾盂内的压力，儿童结石患者也可考虑使用XXS PCNL方法进行治疗（表2）。通道造成的创伤显著减少；多通道穿刺也有可行性。该手术的一个弊病是必须要将结石粉碎到一定程度才能确保所有的结石碎片均能通过输尿管。务必要告知患者该通道可能会引发一些结石症状，这些症状与体外冲击波碎石术后的症状类似。

　　作者认为，文章中所有涉及到的微创PCNL在各自的指征范围内均可达到高结石清除率。除微创的肾镜外，超声引导下穿刺，一步法扩张通道，低灌注压，用水流清除结石以及无管化手术等都拥有与肾镜直径同样的重要性，这些因素一起促进了微创技术的发展。

　　泌尿医生还须注意只有使用真空吸引效应或主动冲洗结石碎片的微创PCNL才能够立即清除结石。而XXS PCNLs手术通常将结石粉碎后经由泌尿系统排出。每种手术都有其各自的优点和缺点。患者的结石负荷不同，每种手术所适合的治疗范畴也存在一定差异。因此，对每一名患者均应进行差异化治疗。微创PCNL的出现充实了泌尿医生的选择，并且填补了RIRS与传统的经皮肾镜取石术（PCNL）之间的缺口。

　　----Huusmann S, Nagele U, Herrmann T R W. Miniaturization of percutaneous nephrolithotomy Smaller, but better?[J]. Current Opinion in Urology, 2016.

　　来源：小李之家